24岁的血友病患者叶圣茹没想到有一天，她可以一边免费看病一边赚钱。那是在2022年，一位医疗专业人士联系他，告诉他只要使用其他公司生产的血友病药物，就能获得“公益组织”支付的4%回扣。我以为这和超市促销一样。叶胜乐坚称没有任何嫌疑。直到两年后警察出现在他家时，他才意识到自己卷入了一起重大医疗保险诈骗案。起诉书称，叶胜乐涉嫌诈骗医保基金，应当追究诈骗罪刑事责任。血友病患者并不是唯一被起诉的人。据京报记者多方调查，这一系列医保诈骗案件中，已有50余人被指名，其中包括温州、日本等地的多名医疗人员。嘉兴、宁波等浙江省，多家私立医院（涉及院长、药房主任、医生等）、药企负责人、外聘护士。检方称，该系列犯罪的模式是，医疗信息代表、配药公司（有的情况下，配药公司并不存在）和私立医院签订三方协议，通过行贿获取药品，以0元加贿赂为诱饵，让患者到医院就诊，编造出血病例，让其购买大量药品，骗取大量医保金。几起案件正在按地区和关系分案审理。截至目前，其他案件中，除了一名被告被判处两年徒刑和三年缓刑外，尚未做出其他判决。与其他类似药险诈骗案件不同的是，警方发现药品没有转售，所有药品均由患者自行消耗。该诉讼的目的是限制涉案血友病患者的药物报销。成人只能在出血时使用该药。经确定，本案中所开的大部分药物都是在没有出血的情况下开出的，而血友病患者在开药时是否真的出血是确定有罪或无罪的关键。然而，由国家权威专家撰写的《中国血友病治疗指南（2025年版）》指出，最推荐的治疗方案是预防性治疗，在没有出血的情况下应定期服药，否则会造成残疾。此案引发了人们对健康保险政策和最佳治疗选择差异的广泛关注。审判双方是否会陷入利益驱动的犯罪漩涡，还是这会是另一个版本《我不是药神》？虽然患者囤积的安佳因已经过期6个多月，但患者认为仍然可以使用。新京报记者黄伊琳供图。即使0元买药也能赚钱。被捕前一个月，叶胜乐发现自己拿不到药。当天，他像往常一样来到了温州国际和平医院特殊门诊。设有血友病患者专用柜台。他告诉医生他需要药物治疗。下单后，我刷了我的保险卡，大约 5 分钟后就收到了我的药物。然而，由于当天医院里无人，之前联系他的医护人员突然联系不上他。叶胜乐感到有些慌张。多年来他一直在使用同一种“救命药”。叶胜乐三岁时被诊断出患有血友病老了。即使最轻微的震动也会在身体上留下大块瘀伤。血友病患者可能会因凝血问题或轻伤而持续出血。人体凝血因子的正常活性为100%，血友病患者的活性指数不足40%，而叶胜乐的活性指数仅为正常的0.8%，属于重症患者。参与这起事件的所有患者均病情严重。他们使用的“救命药”也叫重组人凝血因子VIIInante，可以补偿甲型血友病（A）患者凝血因子VIII的缺乏，从而控制或预防出血。被告患者收到了2023年至2024年的医疗账单收据，并一次开了16瓶Anzian。新京报记者黄伊琳供图。在见到医护人员之前，叶胜乐常年使用进口药品。他回忆说，2022年的一天，他接到了一位名叫白佳的女子的电话（化名），建议他试试国产药“安佳饮”。安佳饮由中国细胞工程有限公司（“中国细胞”）研发，计划于2021年7月上市，也是首个在日本获批销售的国产重组人凝血因子VIII。按照当时浙江省特病医疗保险报销比例，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别报销90%和70%，其余部分由患者承担。不过，白甲相信，如果他购买了安家印章，他就不会承担任何责任。我告诉他不用带。据白嘉等浙江省多位医疗人士介绍，神州细胞“因为有你”的帮扶项目，没有任何自付费用。首先，医院预先支付患者的自付费用，然后北京一家公益组织将钱转入医院账户。根据“与你同行”项目执行协调人的记录证言，中国初级卫生保健基金会是“与你同行”项目的发起者和创建者。项目立项后，基金会与China Cell讨论了合作事宜并签署了开发协议。该协议包括捐赠慈善药品和分配救济资金。 “归根结底，这些医疗机构只是企业向患者支付费用的一种手段。企业可以收受贿赂和其他好处，”参与此案的中国细胞集团浙江区域总监在文件中表示。叶胜乐记得白嘉还被告知，每开一张价值15万元的药，他就能得到药价4%的退款。这意味着，如果您准备好诊断证明，医生将所有记录和发票上传到一个名为“好消息有享”的网络平台，你将获得6000元的补贴。叶胜乐很感动。叶胜乐说，自从服用安佳饮后，他每个月都会开两到三次，每次10到14粒1000IU的药片。 Ankain规格1000IU/瓶的中标价格区间为2000-2400元/瓶。起诉书称，两年多来，叶胜乐骗取医保基金缴费、退费139万余元，非法获取个人利益3万余元。天津市友谊罕见病关爱服务中心主任王立新也是一名血友病患者。他告诉新京报记者，上述福利模式是行业普遍现象，并非Chinacell独有。常见的做法是制药公司首先向慈善机构捐赠资金，然后由慈善机构偿还患者的费用。ts 以赠款形式支付的自付费用。这可以防止商业贿赂并避免任何违法嫌疑。然而，患者以收受贿赂为诱饵诱导购买的现象，是其他血友病药物宣传中所没有的现象。患者手机上的成功短信展示了“我们与您同行”计划的应用。新京报记者 黄伊琳 摄 王立新认为，China Cell采用这种方式占领市场，是由于重组人凝血因子VIII等药物供过于求的市场环境。他解释说，目前有10多家厂家生产治疗血友病的药物，但这些药物的有效期只有两年。 “药物在获得批准和发行后可能需要长达一年的时间才能到达患者手中，而且医院不能销售有效期少于六个月的药物。“他们只有一年左右的时间卖给药品信息人员。”浙江省细胞安家销售经理李文芳（化名）也在诉讼中被起诉，被指控诈骗金额数亿元。他在警方的一份调查报告中称，中国细胞的一些项目造成了患者超处方用药的情况，购买金额越高，患者获得的退款就越多。她认为存在“问题”。据第一财经报道，安佳印上市当年的销售收入为1.34亿元，重组蛋白产品（如安佳印）在中国细胞业务的毛利率为96.89%。利润链内部人士告诉新京报记者，事件原因是N局大数据监测不准确。国家医保局透露，安佳饮产品在温州市的销量异常增长。国家医保局将此举报转发至浙江省医保局。随后，温州市医保局通报了此事，平阳县公安局介入调查。此后，台州、宁波等浙江省市公安机关也展开调查。 2025年12月11日，温州平阳县法院审理了该系列案件之一。码头上有两名中国细胞温州地区医疗代表、三名私立医院工作人员、一名制药公司高管和一名外聘护士。他们被共同指控犯有欺诈罪。检方认为，本案的犯罪模式是医务人员、制药企业和私立医院进行行贿模式，他们签订了三方协议，o 从安家医院获取药品，以0元加贿为诱饵，引诱患者到医院就诊，编造出血案，强迫其购买大量药品，骗取大量医保基金。综合多位证人证言、多份协议，Agenin在平阳的销售流程如下：中国细胞首先发往制药公司华东温州制药有限公司（以下简称华东公司）。华东公司确认患者住院后，华细胞浙江销售经理李文芳等人到医院，向医院经理详细介绍药品并协商退款事宜。双方同意，中国销售将向华东公司提供药品产品15%的回扣，中国销售将向华东公司给予医院6%至8%的回扣。孙瑞强先生（化名），华东股份有限公司所有者，其中之一该案被告在一份书面陈述中表示，由于安佳源的价格较高，华细胞希望快速抢占市场，因此给予华东公司的佣金比其他药品的佣金高出1%至2%。 2025年12月11日，一审医保诈骗案在平阳县法院开庭审理。新京报记者黄伊琳供图。检察官还在法庭上表示：“从利润分享角度来看，医院通过上述操作获得了药品销售5%至7%的回扣，华东公司获得了8%至10%的回扣。”中国细胞公司通过医药产品的销售实现了销售额的大幅增长。通过这种模式，中国细胞公司能够在一年内扭亏为盈，2023年实现同比增长77%。“除去医保基金的贡献，其余部门都在盈利。”孙瑞强文件中说。值得注意的是，在这一系列保险诈骗案件中，温州地区涉及的医院基本都是私立医院。孙瑞强还正式表示，公立医院药品管控更严格，准入更困难，剂量更小。但私立医院管理松散，有能力对病人进行管理。根据试验中呈现的一系列重组人凝血因子VIII医保协议数据，12片仅开了一次，10片仅开了一次，9片仅开了3次，其余约为8片或更少。有参考价值。该决定取决于每个患者的具体症状。本案中，开出了10种以上的药物，并且给不同的患者开出相同的剂量，这是不正常的，应被视为欺诈。法庭上，医药代表郑莉（化名）其中一名被告对这组数据提出质疑。根据证词，他们认为该数据集与公立医院药品成本比例的管理和控制相关。 “这个药比较贵，如果超过限量，医院可能会受到一定的处罚。” ”郑丽的律师还表示，私立医院没有义务向公立医院转介处方药量。不少患者在供述中也表示，以前经常感到牙龈疼痛。他还表示，他别无选择，只能坚持下去，因为剂量太小或根本没有处方。该案的其他被告人来自平阳县一家私立医院长园。据多方证言，医疗处方流程大致如下：医生指导患者或将患者的医保卡交给指定医生。不过，药房工作人员很配合，并接受了治疗。我交了收据。法庭上称，平阳县长垣伊宁医院的医生没有多问就开了药，但该案的一名外聘护士也在声明中表示：“这个病人不是病人。”只需告诉他们您正在参加“与你同在”活动。 “类似的情况也体现在郑力先生的笔录和金额上。”庭审过程中，多名被告辩称，案件主体应该是中国细胞，他们只是在尽自己的职责。案件中，医务人员白嘉在法庭上表示，中国细胞主动与华东地区的医院和公司合作，构建犯罪框架，收集患者开出Agnin。 “检察官在法庭上辩称，如果他们这样做了，医生就不会非法开药，涉嫌骗保的患者也不会随后出现。本案的被告人都是犯罪者。”;他们应该。犯罪的参与者。与本案无关的北京君都律师事务所（上海）律师事务所的外部律师张文波认为，如果没有自上而下的绩效考核压力，医疗代理人可能很难为保险欺诈提供便利。信州细胞无法摆脱这种关系，通过诱导患者控制市场，或者通过利润转移、费用返还等方式扰乱医疗市场秩序。但他们却利用公益组织、商业保险等手段作为“白手套”来规避相关的法律风险。中国细胞回应：出血的事实是否是捏造的？北京报记者了解到，起诉书中多次提及的“患者捏造血腥行为”，是这一系列保险诈骗案件的核心。换句话说，血友病患者在服药时是否真的会出血？规定是确定他有罪或无罪的关键。根据浙江省医疗保障局2021年1月至2024年6月发布的《药品目录》规定，安吉因纳入医保协议的条件为：仅限于血友病甲型（A）儿童。对于成人 A 型血友病 (A)，仅限于出血事件时使用。目前，血友病有两种治疗选择：按需治疗和预防性治疗。根据《中国血友病治疗指南（2025年版）》，按需治疗是指出血后的临时替代治疗，可以及时止血、缓解疼痛，也可以预防严重危及生命的出血。预防性治疗包括定期服用凝血因子以防止出血，即使没有发生出血也可能需要注射。检察官称，健康保险报销制度em 支持按需治疗，而不是预防性治疗。不过，相关案件的律师叶锡山却表达了不同的意见。他告诉新京报记者，“成人血友病A(A)患者出血时限量使用”可以理解为出血时开药或出血时打针。即使没有出血，检察官仍决定使用健康保险来开药，这被认为可能是没有法律依据的欺诈行为。公共政策研究员何斌分析，“出血时限制使用”确实值得仔细审视。对于所谓的“出血时使用”你是怎么理解的呢？谁决定？我们如何判断？法律、临床医疗保险基金裁决及最终解释有关问题。他认为监管本身有其局限性。叶胜乐对出血的感知是膝盖疼痛。目前，每一剂需要注射一次重组人凝血因子VIII。每片都含有含有 1,000 IU，每次服用三片，持续三天，直到下次疼痛出现。他记得他很少储存毒品，尽管它们已经快用完了。 “警察说我欺骗了保险，但我唯一一次真正使用它是在我感到痛苦的时候。”叶胜乐的父亲一次给他开了三片1000IU的药片。新京报记者 黄伊林 摄 一位坐轮椅的患者告诉新京报记者，他储备了药品以备不时之需，因为如果流血了，拿药是不现实的。她父母的房子在乡下，她一疼痛就会尖叫，这让她很难立即去医院。新京报记者就上述问题咨询了浙江省医疗保障局。官员表示，由于安佳因价格较高，从医保基金安全角度，应严格执行政策，防止病患蔓延。转售它。该官员还表示，他同意检察官的理解，即“成人血友病A（A）只应在出血情况下使用”意味着只能在出血情况下开处方。思考。医保局官员也认为，实际情况可能更为复杂，需要具体情况具体分析。不仅应考虑患者的主诉，还应根据医生的体重、治疗水平、病史等来确定是否存在出血和开药量。使案件更加复杂的是，医生的审查不严，尽管大多数患者后来承认，他们每次服药时都没有出血，但他们记不起哪次出血，哪次没有出血。他们没有预防性治疗或按需治疗的概念。控方综合了m的证词任何专家提出的标准来确定是否出血，例如关节炎症或牙龈出血，可以通过影像学检查或通过眼睛来确定。根据现有证据，未能在医疗记录中记录“出血”可能会被视为健康保险欺诈。根据向法庭提供的证据，包括谈话记录和口供，中国细胞医学代表于2023年底提醒涉案私立医院安排相关人员紧急更正病历。群聊中，有人说：“开安佳饮的时候，病历上要加上‘出血’两个字。”此外，该公司还为其他附属医院提供病历模板，使他们能够避免医保检查。对此，有辩护律师向法庭指出，病历记录不完整、不规范，不能解释为缺乏诊断或治疗。的决定。这种行为与其说是误诊或刑事虐待，不如说是医疗行政层面的失败。此外，根据现有证据，很难确定患者在用药时是否出现出血，也无法仅仅因为病历中没有注明“出血”就排除患者真正的用药需求。对于大量违规行为的调查结果应根据免责原则予以排除。此外，关于出血的另一个争议来源是该病例中可用的替代处方的数量。检察官还确定，以患者名义开出的药物是在患者没有出血时骗取健康保险基金而获得的。叶胜乐左膝肿胀，医生判断为出血 新京报记者 黄伊琳 温州医保局2024年下发文件显示，涉案私立医院不仅病历极为相似，而且给多名患者开药的时间间隔约一分钟。这不符合常见的诊断或治疗实践，并且该卡可能已被其他人用来代表您开药。许多涉案医疗代表在警方调查记录中承认他们参与了权力的发放，但坚称他们“是出于善意行事”。由于张杰常年坐在轮椅上，行动不便，所以在服用安佳因期间，他并没有给自己开药。有时他的母亲给他开药。当母亲不在的时候，医生郑力也收到了保障卡。他是母亲的医生，代她开药方。他记得每次都是郑力主动联系他，询问他是否需要药品，然后送到他家。王天津友谊罕见病关爱服务中心主任立新表示，该机构的处方在行业内很常见，我们认为这不仅仅是“做好事”。 “当他们担心自己的产能太大，导致患者流失到其他公司时，他们就把医保卡的控制权掌握在自己手里，这样，患者的需求就变成了药品信息人员的销售需求。”检察官认为，根据相关法律，所有健康保险处方都必须与证人身份相符，即使是家庭成员在开药时也必须遵循适当的程序。在 SecondFirst 中，代表他人开药意味着患者和医生都不在场。进行实际的诊断和治疗。张杰只记得有一次医生打了视频电话。医生问他是否感到疼痛并让他举起手看什么正在发生。但他们认为这种“磋商”只是一种形式。 “即使是医生也无法判断是否疼痛。”叶胜乐后来回忆，在他使用安佳印的两年里，即使给他开了药，医生也从来没有问过他是否出血或疼痛，更不用说做影像学或验血了。相关案件中，被告系安家印市私立医院苍南南江医院的院长、医生。起诉书指控，被告人在未核实患者身份或必要的出血症状的情况下，非法开具安佳饮药品，其中包含医保支付中不符合医保报销条件的成分，骗取医保资金，在共同犯罪中起次要、辅助作用。他的律师肖英凡告诉新京报记者，在他被捕之前，医生并不知道安家英的医保报销制度。 “它是显而易见，医生应该学习，但现实是，要让所有医生都清楚地了解医保报销清单上的数千种药物并不现实。”她认为，这是医生的过失和疏忽，不应该被视为刑事犯罪。另一家被起诉的私立医院温州佑安医院（科悦琪，涉案药物是另一种人类凝血因子VIII重组药物）的一名医生向新京报记者回忆，在实际诊疗过程中，他他询问病人的症状，例如关节是否肿胀、走路是否舒服等，他说他是根据病人的投诉和公立医院的处方来开药，病人回家后也不知道如何使用该药。他们开出更多处方来满足 p王立新说，他还认为，医生有权开药，应该按规定开药。王立新建议，“管不管医保合同”，各地可以参考中国医学科学院血液病医院（血液研究所）的医疗实践。患者来开处方时，必须携带之前装过药的空瓶，空瓶上有相应的编码，邵英芳认为，相关监管部门也应该承担责任，比如可以利用大数据实时监控医生超量开药的现象，并通过弹窗提醒医院系统。信息数据。如果发现患者每月用药量超过每日用药量，可以进行调查以确定是否存在违规行为。 2025年12月的一天，叶胜乐到公立医院温州市人民医院拿药处方。新京报记者观察到，叶胜乐近期主诉疼痛，想要开药后，医生在电脑程序中查看了电子数据，查阅了叶胜乐的病史和既往B超检查结果（显示半月板撕裂），在病史中写下了“出血”二字，点击医保报销弹窗，开了重组人凝血因子VIII药物。用药需求与制度的冲突 张杰曾因家庭经济困难，无力承担有效药物，病情恶化，不得不截肢。技术。仅在期间开始使用Anjain的两年里，我能够有尊严地生活，感觉再也无法忍受纸接触手指时“吱吱”的疼痛。在上述法庭听证会上，辩护律师辩称，本案中所有健康保险基金的受益人实际上都是需要药物的血友病患者。反复出血是一个终生的过程，由于出血频率较高，不方便小剂量开药。他认为，“现行医保体系没有充分考虑到预防性治疗的需要，政策延误与紧急用药之间的矛盾，造成了善恶之间的灰色地带。”北京报记者获得了国家医保局的回函。他说相关政策，从医保参保到儿童预防性治疗报销，正在逐步改善。然而，就目前的能力而言，完全自由化是不可能的。报告援引数据显示，成人凝血因子VIII预防治疗的年治疗费用可能达到50万元以上，而2024年城乡居民人均医保筹资金额仅超过1000元。庭审中，检察官还指出，健康保险不能对患者使用的所有药物负责。如果所有政策都放开，全民医保基金的效益就会受到损害。在我国，还有一些罕见病、昂贵病尚未纳入基本医保报销范围。然而，从医学角度来看，专家呼吁医疗保险自由化。 《中国血友病治疗指南（2025年版）》指出，研究发现，如果不进行预防性治疗，几乎所有重症病例和部分中期血友病患者埃迪特病例至少有一个目标关节具有不同程度的关节活动受限。温州一家私立医院的院长将其比喻为“像池塘里养鱼一样的预防性治疗”。只有长期保持健康的水质才能保证鱼类的生存。按需治疗就像等待缺氧发生才进行急救，不仅危及鱼的健康，如果延误，还可能导致死亡。公共政策研究员何斌分析，医保基金更关注经济支出。特别是当今社会，人口老龄化问题十分严重，医保资金双方压力不断加大，问题更加突出。然而，健康保险基金可能不会计算可负担的特定药物或治疗的详细信息，或者可能使用不同的计算方法。但他也表示，医保基金不仅要权衡收入和支出的利弊，也保证患者得到预防性治疗。我们还认为，如果不接受治疗很容易致残的社会危害也应该考虑到。涉事私立医院已被关闭。此次事件涉及的药物是另一种重组人凝血因子VIII药物科悦奇。新京报记者 黄伊琳 摄 王立新告诉新京报记者，保险诈骗事件发生以来，医保合同执行严格，药品处方也变得更加复杂。一些私立医院已经关闭，一些公立医院拒绝接受重组人凝血因子VIII。许多患者无力承担费用，被迫依赖血液来源的凝血因子，这些因子与病毒感染有关。 “Tengo más preocupaciones”。王立新介绍了血友病患者的事件n etiquetados como “fraudes de seguros”。 “Algunas personas creen que todos los hemofílicos recetan medicamentos al azar y malversan el dinero del seguro del sédico de otras personas sólo para ganar dinero”。他希望涉案的血友病患者能够得到从轻处罚。邵英芳指出，“司法要求十分严格”，邵英芳认为，在违反法律法规的情况下，如何使用医疗安全的方法，是一个非常重要的事情。这是欺诈行为，可能会受到行政处罚，但不应上升为犯罪类别。 “Aunque no se trata de reventa, algunas personas se abastecen de medicamentos con antelación.Deberíamos Cricar y Crear conciencia.Es natural que los pacientes chronicos conserven pequeñas cantidades de medicamentos y no”“应该进行大规模的打击。”此前，一次处方药为 10 至 14 片。时间，但现在一次只能开8粒药片时间。叶胜乐去医院开药的次数增多了。去年7月，他到医院做B超检查时，发现半月板撕裂。另一位与叶胜乐一起被起诉的患者也是重症患者。他的身体凝血功能只有正常人的0.4%，并且正在服用大量的药物。 “事发后，医生普遍没有勇气给我们开药，现在药不够了。我们只能呆在家里，怕一不小心又造成大出血，只能步行15分钟。”他向北京报记者展示了法庭上的最后陈述手稿。“2019年，我们把非利巴韦病纳入特殊门诊疾病范畴（注：浙江省部分地区）。”未来，医疗保健将变得越来越安全……但如果有人的话，我们从未想到他们会利用我们的疾病ss为了利益。 ” 新京报记者 编辑：黄伊琳 校对：胡杰、张彦军